Comment fonctionne une mutuelle pour une entreprise ?

Comment fonctionne une mutuelle pour une entreprise ?
19 mai 07:00 2017 Imprimer Cet Article

A l’instar d’une mutuelle santé individuelle, la mutuelle d’entreprise, ou complémentaire santé d’entreprise, couvre les frais de santé, à la différence près que les cotisations sont partagées entre l’assuré et son employeur. Grâce à cette assurance, le salarié peut bénéficier d’une couverture plus large pour les dépenses de santé et peut en faire profiter toute sa famille, tout en payant une cotisation réduite. Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises du secteur privé se trouvent dans l’obligation de proposer ce type de complémentaire santé à leurs employés.

Mutuelle d’entreprise : qu’est-ce que c’est ?

Caractéristiques

Les salariés doivent adhérer à la mutuelle santé d’entreprise obligatoire au moment de leur embauche. Celle-ci doit respecter certaines caractéristiques, dont notamment :

  • La participation financière de l’employeur doit être d’au moins 50% de la cotisation.
  • Le contrat doit respecter un socle minimal de garanties : le panier de soins.

Le panier de soins minimal ou socle minimal de garanties comporte les garanties suivantes :

  • L’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie (la mutuelle santé complémentaire prend en charge la part non prise en charge par l’assurance maladie) ;
  • La totalité du forfait journalier en cas d’hospitalisation ;
  • Les frais dentaires à hauteur de 125% du tarif conventionnel ;
  • Les frais d’optique par période de 2 ans (1 an pour les enfants et les personnes ayant des changements de vue) avec une prise en charge minimale de 100€ pour une correction simple et maximale de 200€ pour une correction complexe de la vue.

Quels choix pour l’entreprise ?

L’entreprise choisit librement son assureur, avec lequel elle négocie les termes du contrat d’assurance. Dans le cas des entreprises soumises à un accord de branche, un ou deux organismes assureurs peuvent être recommandés.

La couverture des ayants droit (enfants ou conjoints) n’est pas obligatoire mais l’entreprise peut décider de les couvrir sur le contrat. Les membres de la famille et ayants droit pourront ainsi bénéficier d’une couverture santé différente et plus complète que celle du régime obligatoire.

À noter : l’employeur peut décider de prendre à sa charge cette cotisation supplémentaire. Il peut également s’agir d’une cotisation unique de la part de l’assuré, peu importe que le contrat couvre des ayants droit ou non.

Cas de dispense

Même s’il s’agit d’une complémentaire santé obligatoire, des cas de dispense permettent aux salariés de ne pas être affiliés à la mutuelle d’entreprise. Ceux-ci resteront donc protégés par leur mutuelle santé d’origine. Les employés concernés par les cas de figure suivants peuvent refuser la complémentaire obligatoire :

  • Les salariés déjà présents avant la mise en place du régime (cette dispense est valable jusqu’à la prochaine échéance annuelle) ;
  • Les couples travaillant dans la même entreprise si les ayants droit sont couverts à titre facultatif par le contrat (ils peuvent alors demander à être affiliés ensemble ou séparément) ;
  • Les titulaires d’un CDD dont la durée n’atteint pas 12 mois, et ce, même s’ils ne sont pas couverts par un autre contrat ;
  • Les titulaires d’un CDD de plus de 12 mois bénéficiant déjà d’une complémentaire santé dont les couvertures sont similaires à celles proposées par la mutuelle d’entreprise, à condition que l’acte juridique instituant le dispositif de prévoyance dans l’entreprise prévoit cette faculté. Ils doivent alors apporter chaque année une preuve qu’ils sont bien affiliés à une autre mutuelle santé ;
  • Les employés à temps partiel payant une cotisation salariale supérieure ou égale à 1/10e de leur rémunération brute ;
  • Les bénéficiaires de l’ACS ou de la CMU-C (respectivement Aide pour une Complémentaire Santé et Couverture Maladie Universelle Complémentaire) ;
  • Les salariés ayant une assurance individuelle à la date de mise en place du régime ou au moment de leur embauche, une éventuelle tacite reconduction n’étant pas applicable. Ceux-ci devront apporter la preuve qu’ils remplissent les conditions de cette dispense d’affiliation ;
  • Les salariés qui bénéficient, quelle que soit leur date d’embauche, y compris en tant qu’ayants droit des prestations servies dans le cadre :
  • d’un régime collectif d’entreprise à adhésion obligatoire par ailleurs, du régime de protection sociale complémentaire des personnels de l’État ou des agents des collectivités territoriales
  • d’un contrat d’assurance de groupe frais de santé, répondant aux conditions de la loi N° 94-126 du 11 Février 1994 dite « Loi Madelin »
  • du régime local d’assurance maladie du Haut Rhin, du Bas Rhin et de la Moselle
  • du régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières (IEG)
  • du régime de la sécurité sociale des gens de mer (ENIM)
  • de la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRPSNCF).

Pour retrouver l’ensemble des cas de figure, rendez-vous sur le site officiel de l’administration française.

Les avantages de la mutuelle d’entreprise

La mutuelle d’entreprise présente une multitude d’avantages, pour l’entreprise comme pour le salarié.

Pour l’entreprise

Quelle que soit la taille de l’entreprise, un contrat collectif représente un levier de fidélisation et de motivation majeur pour ses salariés : assurer une protection optimale fait rayonner l’image sociale de l’entreprise. Des avantages fiscaux non négligeables existent également, tels qu’une déduction des cotisations payées par l’entreprise de son bénéfice imposable, en fonction du contrat.

Pour le salarié

En général, elle est pour le salarié moins onéreuse qu’un contrat souscrit à titre individuel et ce pour une protection de meilleure qualité. Le plus souvent, la mutuelle d’entreprise offre des niveaux de remboursement élevés sur les dépenses de santé essentielles telles qu’une hospitalisation ou des soins dentaires. Tout cela se fait sans avoir à remplir un questionnaire médical.

Lorsque le salarié souhaite une couverture encore plus complète, l’avantage réside dans la possibilité de souscrire à une surcomplémentaire santé, sans la participation de l’employeur, afin de venir compléter ses garanties et améliorer ses remboursements de frais de santé. Le salarié se construit donc une couverture santé à la carte qui comble ses besoins personnels.

Les modalités de résiliation de l’ancienne complémentaire santé

Lorsqu’une personne rejoint une entreprise, sa nouvelle mutuelle collective prend immédiatement effet et l’ancien contrat doit être résilié. Pour ce faire, l’employeur doit informer la complémentaire santé du départ de l’employé. L’ancien contrat prend fin à la date d’adhésion à la nouvelle mutuelle santé obligatoire. Si la résiliation concerne un ancien contrat individuel, ces démarches sont à la charge du salarié.

Dans ce cas, l’assuré doit justifier d’un motif valable, tel que l’obligation d’adhérer à une mutuelle d’entreprise. Il est d’ailleurs absolument nécessaire d’avoir un motif valable pour résilier sa mutuelle santé obligatoire : le cas de départ volontaire de l’entreprise par exemple, ou encore en cas de licenciement ou de départ à la retraite.

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